Водночас багаторазові повторні оперативні втручання, що ставлять собі за мету санацію черевної порожнини в свою чергу супроводжуються ускладненнями, в тому числі евентрація, освітою кишкових свищів і т.п. Тому вважаємо за доцільне удосконалення техніки санації черевної порожнини з метою скорочення кількості можливих релапаротомий.
Матеріал і методи
Для визначення ефективності субопераційне санації черевної порожнини при РГП був проведений експеримент на 25 щурах-самцях. У всіх тварин в умовах повітряно-ефірного наркозу моделювався перитоніт за методикою Ф.Ф. Усикова і співавт., (1984). Через добу виконувалася релапаротомия, під час якої у всіх тварин виявлявся розлитої гнійний перитоніт. При цьому проводились одно- (1-я група – 6 тварин), дво- (2-я група – 6 тварин) і багаторазові — до “чистої води” (3-я група – 6 щурів) промивання черевної порожнини розчином фурациліну 0, 02%. У тварин 4-ї групи промивання черевної порожнини проводилося дворазово розчином “Дезмістіна” (100-мл розводили в співвідношенні 1:10 розчином натрію хлориду 0,9%). Спостереження за тваринами проводилося кожні 12 годин. Загиблі тварини розкривалися, а ті, що вижили виводилися з досвіду на 5-ту добу передозуванням ефірного наркозу.
Було проведено вивчення результатів санації черевної порожнини при РГП у 74 пацієнтів, 32 пацієнти увійшли в основну групу, а 42 – контрольну (архівні матеріали). У пацієнтів контрольної групи санація черевної порожнини проводилася традиційні методи – промиванням розчинами хлориду натрію 0,9% або фурациліну 0,02% з додаванням 3% розчину перекису водню (у співвідношенні 1:10). Пацієнтам основної групи проводилася санація черевної порожнини розчином мірамістину 0,01-0,05% (до “Дезмістіну” 100 мл додавали розчин натрію хлориду 0,9% в кількості 900-мл для отримання розчину мірамістину 0,01%; 400 мл розчину натрію хлориду 0 , 9% для отримання розчину мірамістину 0,02%; 200 мл розчину натрію хлориду 0,9% для отримання розчину мірамістину 0,03% або 100 мл розчину натрію 0,9% для отримання розчину мірамістину 0,05%) дворазово по 0, 5 л. Причому остання порція з черевної порожнини активно не аспірованої. В якості контролю ефективності санації вироблялося кількісне дослідження мікрофлори в 1 мл перитонеального ексудату. Паркани проводилися до санації черевної порожнини, після закінчення механічного її очищення і після закінчення всієї процедури (включаючи зрошення розчинами антибіотиків або антисептиків). З метою виявлення особливостей ультраструктурних перебудов мезотеліальних клітин очеревини в процесі проведення лаважу електронно-мікроскопічному дослідженню піддавалися шматочки тканини очеревини, взяті до лаважу і по його закінченні. Ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомові УМПТ-6, контрастували цитратом свинцю і вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100БР при ускоряющем напрузі 75 КВ.
Результати та їх обговорення
Тварини 1-й (5 з 6) і 2-й (4 з 6) груп гинули на 3-5 добу, при цьому у всіх виявлялися ознаки безперервний перитоніт — роздуті петлі кишківник, набряк і гіперемія очеревини, скупчення гною. У 3-й групі всі тварини (5 з 6) гинули в найближчі години після санаційної релапаротомії, що було обумовлено не інтоксикацією, а гіпотермією або серцевою слабкістю. З 7 щурів 4-ї групи на 5-ту добу виведені з досвіду 5, при цьому явища перитоніту у них були відсутні. Таким чином проведення санації черевної порожнини при експериментальному перитоніті розчином мірамістину показав достатню ефективність цього методу, що дало підставу перенесення його в клініку. У 12 пацієнтів контрольної групи показання до релапаротомії були визначені в процесі первинного втручання і обумовлені або недостатньої санації черевної порожнини в зв’язку з загальним станом пацієнта (нестійка гемодинаміка), або відсутністю повного ефекту від первинної санації черевної порожнини. З решти 30 пацієнтів контрольної групи показання до релапаротомії визначені у 12 “на вимогу”. І в тому і в іншому випадку на 2-3 добу проводилася релапаротомия. Обсяг втручання зводився до повторної санації порожнини очеревини, виявлення та усунення формуються залишкових гнійників, ушивання дефектів порожнистих органів при їх наявності. У 18 пацієнтів контрольної групи лікування було обмежено одномоментної санації черевної порожнини й проведенням консервативної терапії в післяопераційному періоді. Результати лікування пацієнтів із застосуванням запрограмованої релапаротомии в порівнянні з пацієнтами лікувалися традиційним способом показали, що одномоментна санація черевної порожнини приводила до кращих результатів: летальність склала відповідно 6 з 12 при лапароперціі (50%) і 9 з 30 при традиційному лікуванні (30%), число ускладнень було меншим при традиційному лікуванні (8 з 21 вижив пацієнта – 38%) проти (4 з 6 видужали при лапароперціі – 67%). При цьому якісно ускладнення запрограмованих релапаротомий – кишкові свищі – були важчими і, в частині випадків вимагали повторних втручань у віддалені терміни.
При вивченні динаміки вмісту мікрофлори в перитонеальному ексудаті було встановлено, що до нача-ла санації зміст мікрофлори в перитонеальному ексудаті у пацієнтів контрольної та основної груп було приблизно рівним (6,35 0,15 · 106 / мл і 6,45 0,05 · 106 / мл відповідно). Після механічного промивання розчином хлориду натрію воно було також порівняти (0,58 0,35 · 106 / мл і 0,67 0,15 · 106 / мл), однак після закінчення перитонеального лаважу в контрольній групі перитонеальний ексудат залишався інфікованим – 0,45 0,35 · 105 / мл, в той час як у пацієнтів основної групи в усіх випадках зростання мікрофлори не була отримана.
У препаратах очеревини взятих на початку оперативного лікування, тобто на висоті розвитку перитоніту, в мезотеліальних клітинах присутні ознаки як дистрофічних, так і деструктивних порушень субмикроскопической архітектоніки цих клітин. Виявлялися мезотеліоцітов з практично повною відсутністю в цитоплазмі органел. До кінця промивання черевної порожнини в ультраструктурной організації мезотеліальних клітин пацієнтів основної групи спостерігається тенденція до підвищення рівня репаративних внутрішньоклітинних процесів. Істотним порушенням піддавалися мітохондрії, що свідчило про порушення внутрішньоклітинної біоенергетики. Як наслідок цього знижувався рівень активності репаративних процесів, що структурно проявлялося в розширенні цистерн гранулярной ендо- плазматичної мережі, в лизисе ділянок мембран. У деяких мезотеліальних клітинах спостерігалася і фрагментація ЕПР.
До кінця промивання черевної порожнини розчином мірамістину в ультраструктурі мезотеліальних клітин починали з’являтися ознаки підвищення активності компенсаторно-адаптаційних процесів. Структурним підтвердженням цього було збільшення кількості рибосом і полісом в цитоплазмі мезотеліальних клітин, зменшення числа вогнищ деструкції зовнішніх мембран і крістмітохондрій, а також мембран гранулярного егдоплазматіческого ретикулума. Разом з тим зберігалися сильно виражені дистрофічні зміни органел мезотеліальних клітин очеревини.
Висновки
Таким чином, тактика ведення пацієнтів основної групи полягала в наступному: субопераційне лаваж із застосуванням на заключному етапі “Дезмістіна” в розведенні до 0,01% -0,05% розчину мірамістину дворазово, призначенням з перших післяопераційних діб антибіотиків III покоління в достатніх дозах, визначення показань до запрограмованої релапаротомии на підставі вивчення динаміки відносної в’язкості промивної рідини в процесі санації черевної порожнини і клініко-лабораторного аналізу динаміки післяопераційного перио а.
Впровадження такої тактики і техніки оперативного лікування перитоніту дозволило знизити післяопераційну летальність з 13/42 (30,9%) до 7/32 (21,8%), і число ускладнень з 14/42 (33,3%) до 6/32 (18,8%)