Среди стоматологических заболеваний значительный удельный вес болезней пародонта. В последние годы стоматологи добились определенных успехов в повышении качества лечебной помощи больным с заболеваниями пародонта, в том числе и пародонтитом. Сегодня преодолен нигилизм врачей в возможности лечения заболеваний пародонта. Успех лечения больного во многом определяется правильной организацией лечебной помощи, полным использованием современных методов диагностики и лечения.
Пародонтит может локализоваться в области одного или нескольких зубов, а также носить генерализованный характер. Ведущая роль в этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита (ХГП) принадлежит микробной флоре — грамположительным коккам, бацилам, спирохетам, фузиморфным бактериям, грамотрицательным анаэробам. Эти микроорганизмы отличаются высокой агрессивностью и способностью проникать внутрь тканей пародонта. В настоящее время можно считать установленным, что главным депо микробной флоры, способствующей возникновению ХГП, является поддесневой зубной налет (зубная бляшка), находящийся в пространстве десенной борозды, на корне зуба, на поверхности связующего эпителия и в пародонтальных карманах и состоящий на 35 % из бактерий.
Компоненты зубной бляшки, воздействуя на примыкающую десну, приводят к ее инфильтрации воспалительными клетками, макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами. Первичная защитная реакция организма, направленная на устранение пародонтопатогенных микроорганизмов, сопровождается воспалением. Современные знания о первичной защите пародонта от разрушающего действия пародонтопатогенных микроорганизмов однозначны: главные защитные функции обеспечиваются взаимодействием фагоцитов, комплемента и специфических антител, то есть иммунной системой. Нарушения в регуляции отдельных защитных компонентов иммунной системы приводят к повреждению и деструкции тканей пародонта со всеми вытекающими отсюда последствиями.
При пародонтите отмечаются кровоточивость десен, отложение зубного налета и камня, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании инструментом на край десен, положительная проба Шиллера-Писарева, пародонтальные карманы, наличие деструктивных изменений костной ткани альвеолярного отростка. Основной причиной появления пародонтального кармана следует считать литическим действием ферментов, производимых микроорганизмами.
Лечение заболеваний пародонта строится на принципе максимально индивидуализированного подхода каждого больного с учетом данных общего и стоматологического статуса. В связи с этим оно всегда носит комплексный характер: применяются методы местной и общей терапии, которые нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В зависимости от информации о характере процесса, причинах и механизме его развития лечение может быть этиотропным, симптоматическим или сочетать в себе элементы патогенетического и симптоматического лечения. План лечения больного составляется индивидуально и зависит от степени тяжести пародонтита, распространенности процесса, наличия ротовых патологий, а также активного участия пациента в лечебном процессе, от его социальной защищенности.
В первое посещение пациента необходимо оценить состояние гигиены полости рта и научить его навыкам гигиены, при этом для контроля используется гигиенический индекс. Зубные отложения следует удалять после обработки шеек зубов и слизистой десны одним из антисептических растворов: 3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, 0,2% раствор хлоргексидина, 0,1% раствор мирамистина и др.
Затем приступают к проведению местной противовоспалительной терапии, включающей в себя использование по показаниям антисептиков, антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, ферментов, связующих средств и т.д. В этом плане большое значение придается антисептической отработке пародонтальных карманов с применением широкого спектра антисептиков, таких как 0,02% раствор фурациллина, 0,1% раствор перманганата калия, 3% раствор перекиси водорода, 0,2% раствор хлоргексидина, 0,3%. раствор триклозана, 0,1% раствор мирамистина.
Однако многие из них обладают недостаточной антибактериальной эффективностью и побочными действиями. Так, например, хлоргексидин раздражает и аллергизирующее действие, окрашивает зубы, пломбы и слизистую, вызывает неприятный вкус и расстройство вкусовой чувствительности, десквамацию эпителия полости рта. Кроме того, хлоргексидин недостаточно активен по отношению к грибам.
Клинический опыт применения как антисептического и иммуномодулирующего препарата нового антисептика широкого спектра действия 0,1% раствора мирамистина (линкомистина) позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику врачей-парадонтологов. Мирамистин (линкомистин) выпускается в форме 0,1% раствора, содержащего бензил-диметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид, моногидрат – катионное поверхностно-активное вещество. Мирамистин (Линкомистин) оказывает выраженное антимикробное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий, оказывает противогрибковое действие на дрожжеподобные грибы, дерматофиты, актиномицеты и другие патогенные грибы.
Мы используем антисептик мирамистин (линкомистин) 0,1% водный раствор в виде повязки, накладываемой на приясенную область и шейки зубов. Преимущество этого метода заключается в росте силы и продолжительности воздействия препарата на очаг поражения. Разработанная лечебная экстемпоральная бактерицидная повязка представляет собой композицию из 0,1% раствора иммуномодулирующего антисептического препарата мирамистина (линкомистина) и стоматологического содержащего кальций, цемента для временной фиксации «Ортофикс-Аква». Проведенные микробиологические исследования показали, что связывание мирамистина (линкомистина) цементом для временной фиксации не снижает его бактерицидную активность.
Лечебная экстемпоральная бактерицидная повязка готовится следующим образом: на чистой сухой стеклянной пластине шпателем смешивают необходимое количество порошка с 0,1% водным раствором мирамистина (линкомистина) до получения однородной пастообразной консистенции в течение минуты. Подготовленную пасту шпателем накладывают с оральной стороны, а затем с вестибулярным тонким слоем на высушенный десны и в межзубные промежутки. Поверхность повязки плотно прижимают со всех сторон и моделируют так, чтобы режущие края и жевательные поверхности зубов были свободны. Повязка затвердевает 3-4 минуты. Шина представляет собой две пластмассовые дуги, расположенные на вестибулярной и оральных поверхностях зубодесневого ряда. В придесневой части имеется выемка для размещения и фиксации лечебной повязки. Оральную и вестибулярную части шины фиксируют между собой проволочные перемычки, расположенные на межзубных промежутках и не мешающие смыканию зубов.
При лёгкой степени тяжести пародонтита курс лечения достаточно проводить в 3-5 посещений. Лечебную бактерицидную повязку накладывают в течение 2-3 посещений без фиксации ее зубодесневой шиной. В последнее посещение следует проверить гигиеническое состояние полости рта, провести пробу Шиллера-Писарева. При наличии показаний к ортопедическому лечению составляется план и производится выбор конструкций ортопедического аппарата.
При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести продолжительность курса лечения составляет 7-8 посещений. Здесь также в первые посещения проводятся: оценка состояния гигиены полости рта, обучение пациента правилам ухода за зубами, снятие зубных отложений, шлифование шеек и корней зубов, избирательное пришлифовивание окклюзионных поверхностей зубов. Параллельно с этим следует решать вопросы удаления корней, отдельных зубов, проведения ортопедического лечения и шинирования.
Важной и обязательной процедурой при пародонтите средней тяжести является проведение выскабливания (кюретаж) пародонтального кармана с целью удаления поддесневых зубных отложений, грануляций, эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность пародонтального кармана. Кюретаж проводится на 2-3 день лечения после промывания десен карманов антисептиком (в частности, 0,1% раствором мирамистина (линкомистина)) из шприца с тупой изогнутой иглой. За ней следуют обезболивание, операция выскабливания пародонтальных карманов стерильными острыми инструментами, промывание карманов антисептиками (0,1% мирамистина (линкомистина)) из шприца, наложение лечебной экстемпоральной бактерицидной повязки, фиксируемой предварительно изготовленной шиной. В одно посещение кюретаж производится в области не более 4-5 зубов.
Кроме местного противовоспалительного лечения для устранения симптомов пародонтита в целях борьбы с инфекцией, интоксикацией организма и для активизации иммунитета больного, стимуляции регенеративных процессов проводится и общее лечение.
При пародонтите тяжелой степени, кроме обучения пациента правилам ухода за полостью рта, снятию зубных отложений, проведению противовоспалительной терапии, могут быть показаны и другие хирургические вмешательства. Зубы с атрофией костной ткани альвеолярного отростка на 3/4 длины и более корня, а также подвижностью III-IV степени подлежат удалению.
При наличии глубоких и узких (более 4 мм) пародонтальных карманов, одиночных пародонтальных абсцессов рекомендуется проводить операцию гингивотомии. Эта операция заключается в вскрытии ясной в области пародонтального абсцесса, промывании полости раствором антисептика (0,1% мирамистина (линкомистина)), кюретаже, укладке лоскута на место и наложении шва. Заживление происходит на костном основании.
Операция гингивоэктомии показана при наличии глубоких пародонтальных карманов. При проведении этой операции карманы иссекаются во всю глубину, после чего на рану накладывается десневая повязка. В целях ликвидации пародонтальных карманов, коррекции дефектов края десен проводится лоскутная операция различной модификаций. Сущность операции заключается в образовании и отбрасывании слизисто-окисного лоскута с последующим удалением поддесневых зубных отложений, грануляций, деэпителизации внутренней поверхности десен, удалением поверхностных слоев декальцинированной костной ткани, выравниванием края кости альвеолярного отростка, репонирования. Рану следует вшить полиамидной нитью, наложить антисептическую повязку 0,1% мирамистина (линкомистина) и зафиксировать шиной.
Непосредственно после оперативных вмешательств на пародонте показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, ортофен, индометацин), обладающих выраженным противоотечным, анальгезирующим, антигипоксическим эффектом. При лечении пародонтитов средней и тяжелой степени, плохо подверженной местной противовоспалительной терапии, целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики потенцируют эффект местного лечения, снижают риск развития осложнений консервативного и хирургического лечения, увеличивают период ремиссии.
Кроме применения антисептиков, противовоспалительных препаратов, антибиотиков, в арсенале пародонтологов имеется множество и других лечебных воздействий (физиотерапия, фитотерапия, апитерапия и т.д.).
Проведенные клинико-иммунологические исследования показали, что комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с применением иммуномодулирующего
антисептика мирамистина (линкомистина 0,1% водного раствора) обеспечивает более устойчивую ремиссию и продлевает ее сроки. Использование в практике стоматологии современных достижений медицинской науки позволяет расширять возможности патогенетической терапии болезней пародонта.