Цель исследования
Экспериментально — клиническое обоснование применения синтетического материала реперов для пластики передней брюшной стенки по поводу грыж.
Задачи исследования
Изучить в эксперименте репаративный процесс при имплантации в брюшную стенку сетчатого эндопротеза, показать биоинертность реперов и возможность его использования для атензионной пластики.
Дать сравнительную характеристику течения репаративного процесса при использовании реперов и полипропилена.
Выявить особенности морфологии формирующегося рубца в зависимости от метода имплантации сетки, зоны пластики и сроков послеоперационного периода.
Применить реперы в клинике и провести анализ ближайших и отдаленных результатов.
Разработать оригинальные эндопротезы с реперами для бесшовной пластики при грыжах брюшной стенки.
Научная новизна.
Впервые в эксперименте для пластики передней брюшной стенки применен реперен. Проведен детальный анализ течения репаративного процесса. На основании экспериментальных морфологических исследований доказана биомеханическая совместимость имплантатов и тканей передней брюшной стенки, что в конечном итоге приводит к формированию полноценного соединительнотканного рубца в области грыжевого дефекта и является залогом успешного исхода герниопластических операций. Впервые пластика передней брюшной стенки с применением сетчатых эндопротезов получила научное обоснование и доказательную базу на основе исследований морфологии области оперативного вмешательства.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, перенесших пластику репереном при вентральных грыжах по сравнению с пластикой местными тканями и эндопротезами из полипропилена. Выявлены существенные преимущества Репера по сравнению с полипропиленом и некоторые недостатки, разработаны и обоснованы пути решения проблем, что способно улучшить результаты лечения. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных после атензионной герниопла-стики паховых и вентральных грыж и проведена оценка качества жизни пациентов с 2006 по 2008 гг.
Практическая значимость
Разработка новых эндопротезов с реперами существенно расширила арсенал методов ненатяжной пластики. Полученные экспериментальные данные, касающиеся патогенетических механизмов клеточного уровня при имплантации сеток, позволили по-новому взглянуть на хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода, уверенно применить весь арсенал разработанных методов оперативной техники и медикаментозного обеспечения. Изучение репаративного процесса позволило четко определить особенности нового материала, сравнить его с самым известным аналогом — широко применяемым в хирургии полипропиленом.В результате эксперимента полностью доказана биоинертность реперов и возможность его применения для пластики передней брюшной стенки. Выявленные в ходе работы особенности скорости раневого процесса в центре и на периферии сетки представляют собой новые знания о механизмах приживления сеток и являются отправной точкой для совершенствования технологий герниопластики. Показанная в эксперименте закономерность течения репаративного процесса в зависимости от расположения эндопротеза относительно слоев передней брюшной стенки является важнейшим пунктом для понимания преимуществ и недостатков существующих методов имплантации сеток и разработки новых, выбора эффективного и безопасного для пациента объема оперативного вмешательства.Экспериментальные данные полностью обосновали возможность применения эндопротезов с реперами для пластики брюшной стенки. Результаты клинического использования реперов в оперативном лечении грыж доказали эффективность и безопасность применения данного материала у человека, что позволило исключить гнойные осложнения после герниопластики, снизить количество рецидивов грыж, уменьшить сроки стационарного лечения. Применение реперов в оперативном лечении паховых грыж позволило снизить частоту синдрома хронической боли с 33% до 20%. Дифференцированный выбор способов вмешательства, применение современных технологий, использование полученных новых знаний позволили улучшить течение послеоперационного периода, снизить количество инфильтратов зоны пластики с 5,83% до 2,94% при паховых грыжах, с 3,66% до 0 при вентральных грыжах, исключить нагноение ран и летальность.
Положения, выносимые на защиту
Репаративный процесс при имплантации сетчатых эндопротезов с реперами и полипропилена протекает по общему сценарию, но реперы вызывают меньшую тканевую реакцию.
Скорость и интенсивность репаративного процесса зависит от способа имплантации сетки.
Степень тканевой реакции при аллопластике существенно выше на периферии эндопротеза.
Новый синтетический материал «реперов» может быть использован для пластики брюшной стенки при грыжах.
Качество жизни после пластики репереном по поводу паховых грыж выше, чем при использовании полипропилена.
Апробация работы. Основное содержание и результаты работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007), научнопрактической конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт — Петербург, 2007), межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), 1-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008), 5-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2008 г.), 3-й Всеукраинской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Тверь, 2008 г.), научном обществе хирургов (Н. Новгород, 2009 г).
Выводы
Характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным, реперы вызывает незначительную тканевую реакцию по сравнению с полипропиленом и менее выраженный рубцово-воспалительный процесс.
Скорость и интенсивность репаративного процесса существенно выше на периферии по сравнению с центром зоны пластики.
Степень выраженности тканевой реакции и темп ее развития самые высокие при способе пластики onlay, средние при подапоневротическом внебрюшинном расположении эндопротеза, наименьшие при методе имплантации sublay с интраабдоминальным расположением сетки независимо от материала.
Реперы являются биоинертными материалами и может применяться для атензионной пластики передней брюшной стенки.
После пластики сетчатыми эндопротезами с реперами по поводу паховых грыж показатели качества жизни выше, чем при пластике полипропиленом. Применение реперов при паховых грыжах снижает наличие синдрома хронической боли с 33% до 20% (р = 0,045).
Бесшовная пластика оригинальными эндопротезами с реперами служит методом выбора в оперативном лечении грыж передней брюшной стенки.
Практические рекомендации
В качестве материала эндопротезов для оперативного лечения пациентов с грыжами следует использовать реперы.
С целью уменьшения тканевой реакции на эндопротез при ненатяжной пластике целесообразно отдавать предпочтение методам sublay и inlay.
При косых паховых грыжах рекомендуем протезирование задней стенки пахового канала оригинальным эндопротезом с реперами (поверхностный элемент герниосистемы).
В случаях, когда дефект в зоне внутреннего пахового кольца имеет размеры 3 см и более, рекомендуем применять оригинальную трехкомпонентную герниосистему с реперами. Внутренний элемент следует поместить во внутреннее паховое кольцо, поверхностный элемент применить для пластики задней стенки пахового канала, с помощью соединительного лепестка зафиксировать элементы герниосистемы относительно друг друга в зависимости от анатомии пахового канала у конкретного пациента.
При послеоперационной вентральной грыже следует использовать оригинальный сетчатый имплантат с реперами для бесшовной пластики. Перед этапом пластики следует сделать разметку передней брюшной стенки по эндопротезу, как по шаблону, определить точки введения троакара. Далее необходимо поместить эндопротез in situ, имплантировать его в положении sublay с помощью закрепляющих полосок, проведя их через все слои передней брюшной стенки. Для улучшения качества жизни после ненатяжной герниопластики по поводу паховых грыж, уменьшения частоты хронического болевого синдрома, гнойно-воспалительных осложнений следует отдавать предпочтение сетчатым эндопротезам с реперами.