Цель исследования. 

Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала реперен для пластики передней брюшной стенки по поводу грыж.


Задачи исследования.

1.Изучить в эксперименте репаративный процесс при имплантации в брюшную стенку сетчатого эндопротеза, показать биоинертность реперена и возможность его использования для атензионной пластики.

2.Дать сравнительную характеристику течения репаративного процесса при использовании реперена и полипропилена .

3.Выявить особенности морфологии формирующегося рубца в зависимости от метода имплантации сетки, зоны пластики и сроков послеоперационного периода.

4.Применить реперен в клинике и провести анализ ближайших и отдаленных результатов.

5.Разработать оригинальные эндопротезы из реперена для бесшовной пластики при грыжах брюшной стенки.


Научная новизна. 

Впервые в эксперименте для пластики передней брюшной стенки применен реперен. Проведен подробный анализ течения репаративного процесса. На основании экспериментальных морфологических исследований доказана биомеханическая совместимость имплантатов и тканей передней брюшной стенки, что в конечном итоге приводит к формированию полноценного соединительнотканного рубца в области грыжевого дефекта и является залогом благоприятного исхода герниопластических операций. Впервые пластика передней брюшной стенки с применением сетчатых эндопротезов получила научное обоснование и доказательную базу на основе исследований морфологии области оперативного вмешательства.


Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, перенесших пластику репереном при вентральных грыжах в сравнении с пластикой местными тканями и эндопротезами из полипропилена. Выявлены существенные преимущества реперена по сравнению с полипропиленом и некоторые недостатки, разработаны и обоснованы пути решения проблем, что способно улучшить результаты лечения. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных после атензионной герниопла-стики паховых и вентральных грыж и произведена оценка качества жизни пациентов с 2006 по 2008 гг.


Практическая значимость.

Разработка новых эндопротезов из реперена существенно расширила арсенал методов ненатяжной пластики. Полученные экспериментальные данные, касающиеся патогенетических механизмов клеточного уровня при имплантации сеток, позволили по-новому взглянуть на хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода, уверенно применить весь арсенал разработанных методов оперативной техники и медикаментозного обеспечения. Изучение репаративного процесса сделало возможным четко определить особенности нового материала, сравнить его с самым известным аналогом - широко применяемым в хирургии полипропиленом.


В результате эксперимента полностью доказана биоинертность реперена и возможность его применения для пластики передней брюшной стенки. Выявленные в ходе работы особенности скорости раневого процесса в центре и на периферии сетки представляют собой новые знания о механизмах приживления сеток и являются отправной точкой для совершенствования технологий герниопластики. Показанная в эксперименте закономерность течения репаративного процесса в зависимости от расположения эндопротеза относительно слоев передней брюшной стенки является важнейшим пунктом для понимания преимуществ и недостатков существующих методов имплантации сеток и разработки новых, выбора эффективного и безопасного для пациента объема оперативного вмешательства.


Экспериментальные данные полностью обосновали возможность применения эндопротезов из реперена для пластики брюшной стенки. Результаты клинического использования реперена в оперативном лечении грыж доказали эффективность и безопасность применения данного материала у человека, что позволило исключить гнойные осложнения после герниопластики, снизить количество рецидивов грыж, уменьшить сроки стационарного лечения. Применение реперена в оперативном лечении паховых грыж позволило снизить частоту синдрома хронической боли с 33% до 20%. Дифференцированный выбор способов вмешательства, применение современных технологий, использование полученных новых знаний позволили улучшить течение послеоперационного периода, снизить количество инфильтратов зоны пластики с 5,83% до 2,94% при паховых грыжах, с 3,66% до 0 при вентральных грыжах, исключить нагноения ран и летальность.


Положения, выносимые на защиту.

1. Репаративный процесс при имплантации сетчатых эндо-протезов из реперена и полипропилена протекает по общему сценарию, но реперен вызывает меньшую тканевую реакцию.

2. Скорость и интенсивность репаративного процесса зависит от способа имплантации сетки.

3. Степень тканевой реакции при аллопластике существенно выше на периферии эндопротеза.

4. Новый синтетический материал "Реперен" может быть использован для пластики брюшной стенки при грыжах.

5. Качество жизни после пластики репереном по поводу паховых грыж выше, чем при использовании полипропилена .

Апробация работы. Основное содержание и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007 г.), научно-практической конференции "Современные проблемы хирургии" (Санкт - Петербург, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007 г.), 1-й международной конференции «Современные технологии и возможности ре-конструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008), 5-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2008 г.), 3-й Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Тверь, 2008 г.), научном обществе хирургов (Н.Новгород, 2009 г.).



ВЫВОДЫ

1.Характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным, реперен вызывает незначительную тканевую реакцию по сравнению с полипропиленом и менее выраженный рубцово-воспалительный процесс.

2.Скорость и интенсивность репаративного процесса существенно выше на периферии по сравнению с центром зоны пластики.

3.Степень выраженности тканевой реакции и темп ее развития наивысшие при способе пластики onlay, средние при подапоневротическом внебрюшинном расположении эндопротеза, наименьшие при методе имплантации sublay с интраабдоминальным расположением сетки независимо от материала.

4.Реперен является биоинертным материалом и может применяться для атензионной пластики передней брюшной стенки.

5.После пластики сетчатыми эндопротезами из реперена по поводу паховых грыж показатели качества жизни выше, чем при пластике полипропиленом. Применение реперена при паховых грыжах снижает наличие синдрома хронической боли с 33% до 20% (р=0,045).

6.Бесшовная пластика оригинальными эндопротезами из реперена служит методом выбора в оперативном лечении грыж передней брюшной стенки.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве материала эндопротезов для оперативного лечения пациентов с грыжами следует использовать реперен.

2. С целью уменьшения тканевой реакции на эндопротез при ненатяжной пластике целесообразно отдавать предпочтение методам sublay и inlay.

3. При косых паховых грыжах рекомендуем протезирование задней стенки пахового канала оригинальным эндопротезом из реперена (поверхностный элемент герниосистемы).

4. В случаях, когда дефект в зоне внутреннего пахового кольца имеет размеры 3 см и более, рекомендуем применять оригинальную трехкомпонентную герниосистему из реперена. Внутренний элемент следует поместить во внутреннее паховое кольцо, поверхностный элемент применить для пластики задней стенки пахового канала, с помощью соединительного лепестка зафиксировать элементы герниосистемы относительно друг друга в зависимости от анатомии пахового канала у конкретного пациента.

5. При послеоперационной вентральной грыже следует использовать оригинальный сетчатый имплантат из реперена для бесшовной пластики. Перед этапом пластики следует произвести разметку передней брюшной стенки по эндопротезу, как по шаблону, определить точки введения троакаров. Далее необходимо поместить эндопротез in situ, имплантировать его в положении sublay при помощи фиксирующих полосок, проведя их через все слои передней брюшной стенки.

6. Для улучшения качества жизни после ненатяжной герниопластики по поводу паховых грыж, уменьшения частоты хронического болевого синдрома, гнойно-воспалительных осложнений следует отдавать предпочтение сетчатым эндопротезам из реперена.