КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА


Стець М.М. УДК 616.361/364-008.6-02.092.07.085.889.81.06.616.1\6


ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ УКРЕОТИДУ В ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ТРАСПАПІЛЯРНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ З ТОКСИКО-СЕПТИЧНИМ БІЛІАРНИМ СИНДРОМОМ


Національний медичний університет О.О. Богомольця (м. Київ)


Резюме. Проведено порівняльний аналіз застосування блокаторів Н2-рецепторів у поєднанні з інгібіторами протонної помпи та Укреотиду в комплексному лікуванні та профілактиці ускладнень після транспапіллярних і відеоендоскопічних втручань у хворих з токсико-септичним біліарним синдромом (ТСБС). Ефективність терапії оцінена за допомогою клінічних, лабораторних, ультразвукових та ендоскопічних досліджень.


Актуальність проблеми


Поліорганна недостатність є універсальною основою будь-якого критичного стану та представляє собою найбільш важкий патологічний стан, який виступає як термінальна стадія багатьох гострих та хронічних захворювань і травм (3,5,6).


Висока летальність від поліорганної недостатності (7,2-53%), у хворих з обтураційною жовтяницею, що завжди супроводжується холангітом, залишається не вирішеною діагностично-лікувальною проблемою (1,2,4,7). Тому холангіт не можна розглядати як самостійне захворювання, оскільки практично завжди він є ускладненням різних захворювань жовчовивідних шляхів із широким спектром клінічних проявів в залежності від важкості основного захворювання, вірулентності мікрофлори, стану реактивності організму, а головне, ступеню біліарної обструкції, тобто інтенсивності жовчної гіпертензії, яка є провідним фактором у розвитку цього патологічного синдрому. При цьому вражається велика поверхня дрібних жовчних проток (10м2), що обумовлює виражену гнійну інтоксикацію.


Накопичення бактерій, ендотоксинів у поєднанні з пошкодженням слизової кишківника при дефіциті холестерину призводить до феномену транслокації із збільшенням ендотоксемії, що викликає каскад реакцій з імунними, гемодинамічними, полемічними і коагулопатичними порушеннями (1,6).


Особливої актуальності при даному процесі набуло застосування відеоендоскопічних транспапілярних втручать, що дозволяють виявити ТСБС та здійснити адекватну декомпресію біліарного дерева і тим самим попередити органну і поліорганну дисфункцію. Але застосування мініінвазивних методів лікування супроводжується рядом ускладнень, зумовлених їх морфологічними особливостями, так і загальним станом пацієнта, що залежить від строку та тяжкості перебігу захворювання. Серед ускладнень після відеоендоскопічних транспапілярних втручань найбільш поширеними є гострий панкреатит та кровотеча. З метою профілактики та лікування саме цих ускладнень протягом часу з 2002 по 2005 рік ми застосовували блокатори Н2-рецепторів ті інгібітори протонної помпи. Вони мають анти секреторний ефект, створюють оптимальні інтрадуоденальні умови для попередження рецидиву кровотечі та загоєння її джерела. З 2006 року ми впровадили у практику Укреотид (октреотиду ацетат) – синтетичний аналог гормону росту соматостатину. Окрім гуморальних впливів він знижує органний кровотік в черевній порожнині, тому може застосовуватись практично при всіх видах шлунково-кишкових кровотеч. Також йому притаманна властивість пригнічувати секреторну активність органів гастропанкреатодуоденальної зони: він є інгібітором базальної та стимульованої секреції підшлункової залози, шлунку, тонкої кишки, регулятором активності процесів цитокіногенезу та спланхнічного кровотоку, що одночасно з цитопротективним ефектом препарату обумовлює його патогенетичне застосування в лікуванні хворих на панкреатит, особливо з важким перебігом. Укреотид також має спазмолітичний ефект та знижує моторику шлунково-кишкового тракту. Особливості актуальності застосування препарату набуває у хворих з коагулопатією, яка часто супроводжує перебіг ТСБС. Великою перевагою також є відсутність феномену гіперсекреції гормонів за механізмом «від`ємного зворотнього зв`язку».


Мета роботи


Вивчення клінічної ефективності та переваг Укреотиду при лікуванні ускладнень після транспапілярних втручань у хворих з ТСБС.


Матеріали та методи


За останніх 5,5 років проведено діагностично-лікувальний моніторинг у 827 хворих із синдромом жовтяниці. При цьому у 497 (60,1%) жовтяниця була зумовлена обтурацією різного ступеню доброякісного ґенезу. Атиповий перебіг токсико-септичного біліарного синдрому виявлено у 114 (13,8%) пацієнтів. Деталізація діагнозу проводилась на основі клініко-лабораторних даних, імунологічних, рентгенологічних, мікробіологічних, ультразвукових, комп`ютерно-томографічних електро-енцефалографічних, відеоендоскопічних транспапілярних досліджень.


Усі пацієнти були розподілені на дві групи: до 1-ї увійшли хворі, що лікувались у клініці в період з 2002 по 2005 рік, до комплексу передопераційної підготовки та післяопераційної тактики яких входили Н2-блокатори ті інгібітори протонної помпи, до 2-ї – група хворих за 2006-початок 2007 року: при їх лікуванні ми використовували Укреотид.


Обговорення результатів


За період з 2002 по 2007 рік проведено діагностично-лікувальний моніторинг у 827 хворих з синдромом жовтяниці. З них механічна жовтяниця непухлинного ґенезу виявлена у 497 (60,1 %) пацієнтів, бластоматозного ґенезу – 106 (12,8 %), паренхіматозного характеру – 55 (6,7 %). У 67 (8,1 %) хворих мініінвазивні втручання повторювались два і три рази. В структурі хворих з жовтяницею не пухлинного ґенезу холедохолітіаз мав місце в 383 пацієнтів, стенозуючий папілліт в 53, парапапіллярні дивертикули – 31, панкреатити – 14, стриктури холедоху – 12, кіста холедоху – 2, постнекротична кіста підшлункової залози – 2. Тривалість захворювання склала від 2-3 діб до 15 років. Середній вік хворих 63 роки. З них жінок – 713 (86,2 %), чоловіків 114 (13,8 %).


Деталізація діагнозу проводилась за стандартною схемою, а саме клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ЕФГДС, ЕРХПГ. Окрім стандартних методів лабораторного обстеження були досліджені імунологічний статус, мікробіологічний стан жовчовивідних шляхів (бактеріологічне дослідження жовчі) перед їх контрастуванням. У 68 (8,8 %) пацієнтів 1-ї групи ми спостерігали такі ускладення після ендоскопічних втручань: кровотеча з папіломної рани була зареєстрована у 37 хворих, панкреатит – у 28, паретична непрохідність кишківника визначена у 1 хворого.


У 3 (4,9 %) 2-ї групи мали місце: 1 кровотеча і 2 випадки гострого панкреатиту.


При цьому передопераційна підготовка хворих 1 групи проводилась з використанням інфузійної антибактеріальної та антисекреторної терапії, що доповнювалась спазмолітиками. Обов`язковою складовою передопераційної підготовки був лаваж нижніх відділів дигестивної системи. Перед виконанням транспапіллярних втручань хворим проводилась премедикація атропіном, омнопоном та димедролом в стандартних дозуваннях.


Після виконання транспапілярних втручань пацієнтів 1 групи завжди проводили контроль гемостазу, при необхідності – в місці прогнозованої кровотечі виконували коагуляцію. В післяопераційному періоді вищезазначену терапію доповнювали антацидами та локальною гіпотермією.


З використанням Укреотиду в хворих 2-го періоду кровотеча з нижнього кута папілотомної рани мала місце в 1 пацієнта, а випадки гострого панкреатиту спостерігалися в 2 хворих. Загальне лікування в хворого з кровотечею доповнювалося ендоскопічною коагуляцією, після чого рецидиву кровотечі не було. В хворих на панкреатит тривалість больового синдрому не перевищувала 6 годин, лейкоцитоз – до 15*109 , діастазурія – не більше 512 од., тоді як у хворих на панкреатит з 1-ої групи больовий синдром тривав до 12 годин, кількість перевищувала 16*109/л, а показник діастазурії сягав значень 1024 од.


Перевага надавалася Укреотиду, здебільшого в зв`язку з показником «ціна/якість».


Висновки


1. Ускладнення після мініінвазивних відеоендоскопічних втручань при ТСБС потребують комплексного лікування.


2. Швидкість регресії проявів панкреатиту більша, а частота їх розвитку менша при застосуванні Укреотиду, ніж Н2-блокторів та інгібіторів протонної помпи.


3. Отримані результати свідчать про високу ефективність Укреотиду в лікуванні кровотеч та гострого панкреатиту, що можуть виникнути після ендоскопічної папілосфінктеротомії.


4. Спазмолітична дія та зменшення перистальтики шлунково-кишкового тракту дають змогу рекомендувати Укреотид як один із препаратів вибору при проведенні комплексу заходів передопераційної підготовки хворих до мініінвазивних втручань.


5. Отже, Укреотид є високоефективним препаратом як в лікуванні, так і профілактиці ускладнень після транспапілярних відеоендоскопічних втручань.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УКРЕОТИДА В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКИМ БИЛИАРНЫМ СИНДРОМОМ


Стець Н.М.


Резюме.


Проведен сравнительный анализ применения блокаторов Н2-рецепторов в сочетании с ингибиторами протонной помпы и Укреотида в комплексном лечении и профилактике осложнений после транспапиллярных видеоэндоскопических вмешательств у больных с токсико-септическим билиарным синдромом (ТМБС). Эффективность терапии оценена с помощью клинических, лабораторных, ультра звуковых и эндоскопических исследований.