«Укреотид» в комплексном лечении больных острым панкреатитом.

Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В., Юдин А.А.

Клиника госпитальной хирургии и эндоскопии.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького.


Актуальность проблемы хирургического лечения больных острым панкреатитом (ОП) определяется сегодня следующим рядом объективных обстоятельств. Число больных острым панкреатитом ежегодно увеличивается; заболеваемость острым панкреатом в Украине составляет 10,2 на 10 000 населения; обращаемость за помощью в хирургические стационары занимает второе место после больных с острым аппендицитом; заболевание наиболее часто распространено в возрасте от 30 до 60 лет; общая летальность колеблется от 4,5% до 15%, летальность при деструктивных формах панкреатита достигает 60%, а послеоперационная летальность достигает 70%.

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 1996 г. по 2006 г. находились 3348 больных с ОП в возрасте от 19 до 83 лет. Умерли 84 пациента. Консервативно пролечены 3032 (90,6%) больных, оперированы – 316 (9,4%). Главным методом диагностики формы ОП явился ультразвуковой. Согласно международной классификации, принятой в Атланте в 1992 году, нетяжелый ОП выявлен у 2792 (83,4%) больных, а тяжелый ОП – у 556 (16,6%). С выраженной полиорганной недостаточностью (число критериев по шкале Ranson-II – 5 и более) умерли 84 (2,5%) больных; длительность пребывания их в стационаре составила от 20 минут до 3 суток. Причиной смерти во всех случаях был тотальный панкреонекроз (ПН) и ферментативный шок.

Проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования, среди которых основным методом была экстренная и динамическая сонография. Тактические подходы совершенствовались. В последние годы в комплексе антисекреторной терапии на разных этапах лечения больных был применен препарат «Укреотид».

«Укреотид» (OCTREOTIDUM H01C B02, Биофарма) – синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина, однако, обладающий более выраженной активностью в отношении к соматостатиновым рецепторам, а также более продолжительным, чем у соматостатина, периодом действия в организме. Установлено, что соматостатин вырабатывается не только гипоталамусом, но и другими отделами ЦНС, а также

δ-клетками островков поджелудочной железы и δ-клетками антрального отдела желудка. В желудочно-кишечном тракте соматостатин играет роль медиатора, влияющего на различные функции по эндокринному и паракринному принципу. Соматостатин является физиологическим блокатором желудочной секреции и секреции панкреатического сока. Предполагают также, что соматостатин стимулирует секрецию кальцитонина, который подавляет выход ионов кальция из костной ткани. Известно, что эти ионы играют важную роль в активации секреции панкреатического сока [1-6]. Спектр действия препарата «Укреотид» практически идентичен спектру действия соматостатина. Эффекты препарата «Укреотид» реализуются через специфические рецепторы соматостатина. «Укреотид» имеет большую метаболическую стабильность и длительный период полувыведения: 90-100 минут, что обеспечивает продолжительность действия препарата в течение 8-10 часов и возможность его подкожного применения.

Результаты и обсуждение. Все больные разделены на три группы. В первую группу вошли 274 пациента (1996-1998 гг.). Из них оперированы 46. Показанием к операции были перитонит и гнойные осложнения ПН. Операцией выбора была лапаротомия, дренирование очага инфекции и брюшной полости, по показаниям - некрсеквестрэктомия. Общая летальность составила 6,6%, послеоперационная - 30,4%, летальность у неоперированных больных составила 1,8%. Основными причинами смерти явились ферментативный шок у неоперированных больных, и прогрессирующий сепсис, особенно после ранней лапаротомии. Во вторую группу вошли 1124 больных (1999-2002 гг.). Консервативно пролечены 1001, оперированы 123 больных. Применялась тактика, в основу которой были положены ранняя диагностика формы, распространенности и осложнений ОП уже при госпитализации больного в стационар, сонографический мониторинг динамики воспалительного процесса в ПЖ, определение степени тяжести и прогноза ОП, комплексная консервативная терапия (ККТ) с проведением адекватной антибактериальной терапии, активная малотравматичная хирургическая тактика, направленная на раннюю санацию очагов инфицированного ПН, с преимущественным использованием малотравматичных вмешательств. Общая летальность составила 2,5%, летальность у неоперированных больных 0,7%, а послеоперационная летальность - 17,1%.

В третью группу вошли 1950 больных (2003-2006 гг.). Оперированы 238 больных.

В основу современной тактики положен принцип предотвращения гнойных осложнений ПН. Достижение цели определяем двумя основными направлениями. Это ограничение распространенности воспалительного процесса за счет коррекции нарушений гомеостаза, подавление секреции ПЖ, своевременная рациональная антиобитокотерапия, подавление желудочной секреции, нутритивная поддержка. А также активное устранение субстрата нагноения путем применения миниинвазивных вмешательств до возникновения гнойных осложнений.

Для получения максимального антисекреторного эффекта лечение следует начинать как можно раньше от момента возникновения симптоматики ОП, что позволяет значительно уменьшить повреждение поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. У больных с нетяжелым ОП антисекреторную терапию проводим подкожным введением препарата «Укреотид» по 0,1 мг через каждые 8 часов. При тяжелом течении ОП антисекреторную терапию проводим в комплексе интенсивной терапии. «Укреотид» - 50 мкг вводили болюсно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 - 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней. Терапию препаратом «Укреотид» потенцировали применением омепразола (80 мг в сутки, внутривенно), что положительно сказывалось на подавлении желудочной секреции и защищало больных от стрессовых повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хирургическую тактику определяем следующими направлениями.

При нетяжелом ОП, при стерильном ПН, парапанкреатическом инфильтрате – ККТ; при оментобурсите с эхонегативной полосой до 1,5 см – ККТ, при его нарастании – дренирование сальниковой сумки (СС) под УЗ-контролем. При острой кисте ПЖ – пункция и дренирование ее под УЗ-контролем. Скопление жидкости в забрюшинной клетчатке определяет показания к дренированию забрюшинной клетчатки под УЗ-контролем или поясничным минидоступом. Абсцесс ПЖ или СС – пункция и дренирование под УЗ-контролем. При обтурационной желтухе (вклиненный конкремент в ампуле большого дуоденального сосочка, холангит, отсутствие желчи при дуоденоскопии) - выполняем ЭПСТ. Профилактику осложнений транспапиллярных вмешательств выполняем с применением препарата «Укреотид» по 0,1 мг внутривенно за 2-3 часа до исследования в сочетании с блокаторами протоновой помпы, продолжая их применение 2-3 суток после эндоскопической операции. При билиарной гипертензиии и неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 суток выполняем микрохолецистостомию под УЗ-контролем.

После дренирования острых постнекротических кист и абсцессов сальниковой сумки у 8 больных сформировались неполные наружные панкреатические свищи (НПС) с дебитом сока до 350 мл в сутки. Через 6 -16 недель после дренирования абсцессов (больные лечились амбулаторно) свищи были закрыты с помощью препарата «Укреотид» в условиях стационара. Консервативному закрытию свищей предшествовала сонографическая оценка Вирсунгова протока, эндоскопическая оценка состояния большого дуоденального сосочка, чрезфистульная панкреатография. Трем больным с НПС была выполненная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (стенозирующий папиллит). Подкожно вводили «Укреотид» по 0,1 мг каждые 6 часов двое суток. Выделение панкреатического сока по дренажу прекращалось, дренаж удаляли, введение препарата «Укреотид» продолжали еще 3 суток. Свищи закрывались. Сонографическое наблюдение за больными через 2-4-8-32 недель после закрытия свищей формирования кист не выявило.

Выводы. Синтетический аналог соматостатина – «Укреотид» (оctreotidum) является эффективным, патогенетически обоснованным и целенаправленным средством в лечении больных острым панкреатитом. Раннее применение препарата «Укреотид» при нетяжелом и тяжелом ОП сокращает фазу ферментной токсемии, повышает эффективность комплексного лечения, предупреждает формирование острых язв и эрозий пищеварительного тракта и кровотечение из них.

Разработанная в клинике лечебная тактика больных с ОП в сочетании с активной хирургической тактикой, направленной на устранение субстрата нагноения, путем широкого применения пункционных вмешательств под УЗ-контролем позволила снизить общую летальность с 6,6% до 2,0%, а послеоперационную с 30,4 до 4,5%.